鉴别

1.肺结核2.肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸润（纤维化、水肿、不张等）

细菌性肺炎：多因肺炎链球菌，症状急起高热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺实变（叩诊呈浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音），分4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。

CAP诊断：

①胸部X片：片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液（主要影像证据）

②新出现咳嗽、咳痰或原有症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛（主要症状）

③发热≥38℃（体征）

④肺实变体征，湿啰音（体征）

⑤WBC10×109L或4×109L，伴或不伴核左移（血象）

以上①＋②～⑤中任意一项，再排除其他非感染性疾病。

重症肺炎标准：

①有创通气；中毒性休克需用血管收缩剂（呼吸、循环中度障碍）

②五低：低体温；低血压；氧合指数250；低WBC；低Plt（一般情况+血象）

③两高：气促≥30次分；高氮血症（呼吸、循环指征）

④两改变：多肺叶浸润；意识障碍（肺、脑改变）

符合①中的任1点，或②③④中的任3点可诊断为重症肺炎，收ICU治疗。

抗菌治疗大原则

社区性

普通肺炎：青霉素、一代头孢

耐药（肺炎链球菌）肺炎：氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）

老年人肺炎：氟喹诺酮类、二三代头孢

重症肺炎：β-内酰胺类+大环内酯类氟喹诺酮类

医院性

普通型：二三代头孢、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、碳氢霉烯类（抗假单胞菌）

重症肺炎：氟喹诺酮类+抗假单胞菌药物（MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺）

抗菌时间

5-10d

停药标准临床稳定标准

(5项生命体征+2项一般情况)

①体温T≤37.8②心率P≤100min③呼吸R≤24min④血压Pa≥90mmHg⑤血氧SaO2≥90%

⑥进食良好⑦精神良好

肺结核

结核菌飞沫传染。

临床类型：原发综合症（原发灶、引流淋巴管、邻近淋巴结的结核性炎症），血行播散型（结核菌破溃至血管）、浸润性、干酪性肺炎、结核球、慢纤空。Koah现象：再感染与初感染反应不同。长期低热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、气急、肩胛间区闻及细湿啰音（好发上叶尖后段）。

病原学检查：痰涂片检查，结核菌培养。结核菌素PPD试验（局部硬结直径5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm中阳性，20mm或有水疱、坏死则为强阳性，有假阴性）。

鉴别：“直言爱阔农”（慢性支气管炎、肺炎、肺癌、支气管扩张、肺脓肿）

抗结核化疗：①化疗药物——异烟肼INH：抑制DNA合成，阻碍细胞壁合成。不良反应神经系统症状。

利福平RFP：抑制RNA聚合酶。不良反应胃肠不适、肝损害。

吡嗪酰胺PZA：杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。肝毒性。

链霉素SM：抑制蛋白合成。不可逆第8对脑神经损害（听觉毒性）。

乙胺丁醇EMB：抑制RNA合成。球后视神经炎。

②短程化疗——6～9个月，必须有异烟肼和利福平

原则：早期、联合、适量、规则、全程

初治方案：2HRZ4HR或2HRZE（S）4HR

咯血的处理：（也可参考RABSDIS止血总原则）

①痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血药）

②中量或大量咯血：ABS（卧床患侧，止血剂垂体后叶素，支气管动脉栓塞）

③大咯血抢救措施：ABBIS（畅通气道，止血剂，输血，介入——纤支镜下球囊压迫止血，手术切除）

肺癌

中央型肺癌（鳞癌和SCLC多见），周围型肺癌（腺癌多见）。

小细胞肺癌SCLC，非小细胞癌NSCLC（鳞癌、腺癌、大细胞癌）。

肺癌临床表现:*咳嗽、血痰、咯血、气短、喘鸣、发热、体重下降。

*胸痛、吞咽困难、声音嘶哑、胸水、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征（注意这两个名解！Horner综合征：肺尖部肺癌，颈部交感神经）